胡赤丁医生的科普号

典型病例去年初科室收治了一位72岁的霍奇金淋巴瘤患者，入院时患者发热、多汗、呼吸困难，全身皮肤骚痒难忍，整晚不能睡觉。查体：双颈部及锁骨上多个大小不等的肿块，其中最大的有鸡蛋大小，多浆膜腔积液（胸水、心包积液、腹水）。病情严重，已是晚期。由于病变广泛加上年龄偏大，家属及患者对于做不做化疗非常的犹豫和担心，不做化疗等于放弃了治愈的机会，而做化疗又要承担许多的风险。胡赤丁主任对患者进行了详细的检查，全面的评估，真对患者的情况制定了周密的治疗方案，我们认为患者完全可以接受化疗，并且通过化疗患者的上述症状可以得到明显的缓解。经过与家属和患者的沟通，他们终于接受了化疗。二个疗程的化疗后，患者颈部的肿块明显缩小，发热、多汗、全身皮肤骚痒、呼吸困难等症状全部消失，胸水、心包积液、腹水也明显减少。由于采取了减轻毒副反应的措施，整个化疗过程患者的生活质量不受影响，经过规范精细化的六个疗程治疗后颈部肿块消失了，胸腹水、心包积液全部消退了，达到了完全缓解临床治愈的效果。这么好的治疗效果大大超出了家属和患者的心理预期。目前，患者一般情况良好，各项指标检查正常，正安享着人生的晚年。

不规范化疗比癌症本身更凶险近半个世纪以来，人类对各类癌症的治疗已经取得了明显进展。传统的手术、放射疗法和化学疗法是当今世界治疗癌症的三大支柱。客观地讲，这三种方法对减轻癌症患者的痛苦，缓解临床症状和有效延长寿命起到了不可低估的作用。在我国，每年新发生的癌症病人超过160万，总体上讲超过一半的病人都需要化疗。化疗是肿瘤治疗的基石，合理的化疗方案、适当的药物剂量以及足够的化疗周期至关重要。而目前肿瘤化疗不规范、不科学的的现象非常普遍，不规范的治疗造成患者错过了最佳的治疗时机和最佳缓解期。由此带来的患者就医负担和健康风险也在日益加剧。不规范化疗主要表现在二个方面：一是治疗“不足”，二是治疗“过度”。 首先，治疗“不足”主要是表现在一些经过手术治疗后的需要化疗的患者身上，在剂量和用法上不规范使用的情况是常见的。比如说乳腺癌、结直肠癌等肿瘤手术后大多数患者都需要进行化疗，化疗的目的是防止肿瘤的复发和转移，这时候化疗是否规范将直接影响到患者的生存时间。试想一下，如果该用足量的化疗药，却只用了八折甚至一半；应该用5天药，却只用了3天；该联合用2~3种药，却只用1种，效果会好吗？不仅效果差，而且还会引起肿瘤耐药，影响后续化疗。但是这样的风险短时间内是看不出来的，往往是在患者手术后2-3年内出现了其他脏器的转移或肿瘤的复发，这种情况应该引起我们的高度重视。其次，治疗“过度”主要是表现在一些肿瘤复发和转移的患者身上，不考虑患者的利与，总之，生命不息、化疗不止的现象比比皆是。因此，避免治疗的过量和不足是规范化化疗的核心。不规范化疗的后果是可想而知的，最明显的不良后果有三种：一是疗效欠佳，二是毒副作用大，三是加重患者经济负担和精神负担。忽视药物的毒性反应，不遵循联合用药的剂量和配伍规律，特别是非专科医生开展工作的情况也屡见不鲜。肿瘤化疗是在前进中不断发展的，历经几十载，化疗方案总在不断的调整、确定、调整中，就是同一种疾病，针对不同的分期采用的化疗方案亦不同。要做到肿瘤化疗规范化，不仅要在肿瘤化疗的诊断过程、治疗过程、评价过程步步把关，还要提高肿瘤化疗的科学意识，加强和促进肿瘤专科医护人员的业务素质。武汉市第六医院肿瘤科在倡导绿色精细规范化化疗方面积累了丰富的临床经验，从化疗前病人的全面评估，到化疗方案的选择，到化疗剂量的选择，到心理疏导摸索出了一套独特的治疗方法。使得一些原本抗拒化疗的患者通过绿色精细规范化化疗，取得了满意的治疗效果。

2014年初收治了一位72岁的女性患者，患者左颈部有一鸡蛋大小的肿块，每天大汗淋漓，伴发热、消瘦，全身皮肤瘙痒难忍，吃不好，睡不香。经检查发现，原来患者患了霍奇金淋巴瘤，受累部位遍及双颈、双锁上、后腹膜，心包积液，双胸腔大量积液，已是晚期。 由于患者年龄大，病变又如此广泛，家属及患者对做不做化疗都非常的犹豫和担心，害怕化疗没有效，害怕化疗后会“掉头发”、“吃不下饭”、“浑身没劲”等毒副反应大。为确保患者安全，同时又要保证疗效，我们对患者进行了详细检查和全面的评估，制定了周密的治疗方案。并与患者及家属进行了多次充分的沟通，我们认为老人家完全可以耐受化疗，并且经过化疗上述的症状是完全可以得到缓解，患者和家人终于接受了化疗。经过两个疗程的化疗，患者颈部的肿块明显缩小，没有再发热、皮肤瘙痒，体重也逐渐恢复，心脏和胸腔的积液也明显减少。由于采取了减轻毒副反应的措施，整过化疗过程中患者生活不受影响。六个疗程后颈部肿块消失了，心脏和胸腔的积液也消退了。如今，经过规范精细化疗后的老人家正安享着人生的晚年。

复发转移乳腺癌化学治疗基本原则中国抗癌协会乳腺癌专业委员会复发转移乳腺癌治疗目的是缓解患者症状，提高生活质量，延长患者生存期…。延长复发转移乳癌患者生存的总策略，应是合理选择综合治疗手段，选择最佳的一线治疗，以全身治疗为主，结合合理的局部治疗。一、复发转移乳腺癌的化疗适应证1．首先系统评估复发转移乳腺癌患者，明确病变范围为局限性还是全身性疾病。2．尽可能对复发病灶活检，重新检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)和表皮生长因子受体2(HER-2)状况。对ER和(或)PR阳性、疾病发展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移的患者，首选内分泌治疗。HER-2阳性复发转移乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合化疗。3．确诊骨转移患者，应在常规治疗的基础上加用双膦酸盐治疗H1。4．ER、PR受体阴性、有症状的内脏转移、或ER、PR受体阳性但对内分泌治疗无效的患者考虑化疗。二、推荐的化疗药物和方案NCCN指南【31推荐复发转移乳腺癌可使用的化疗药物有：1．蒽环类：如多柔比星(阿霉素)、表柔比星(表阿霉素)、聚乙二醇化脂质体多柔比星；2．紫杉类：如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇；3．抗代谢药：如卡培他滨、吉西他滨；4．非紫杉醇类微管形成抑制剂，如长春瑞滨。推荐的联合化疗方案有：环磷酰胺、氨甲蝶呤和氟尿嘧啶(CMF)；环磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧啶(CAF)；多柔比星、环磷酰胺(AC)；表柔比星、环磷酰胺(EC)；多柔比星联合多西他赛或紫杉醇(AT)；多西他赛联合卡培他滨(XT)；紫杉醇联合吉西他滨DOI：10．3760／ema．j．i∞n．0376-2491．201 1．02．001通信作者：江泽飞，100071北京，解放军军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科，Email：jiangzcfti@mMlmail．eom．明．专家论坛．(GT)。其他可以选择的药物还有顺铂、卡铂、依托泊苷(12服)、长春花碱、米托蒽醌等。三、复发转移乳腺癌化疗选择的基本原则1．辅助治疗仅用过内分泌治疗或其他未用过化疗的患者，可以选择CMF方案或蒽环类为主的AC(EC)或CAF(CMF)方案。2．辅助治疗中未曾用过蒽环和紫杉类药物的患者，可以首选蒽环类联合紫杉类的AT方案，部分辅助治疗曾经用过蒽环类或紫杉类的患者，只要未判定耐药和治疗失败也可使用AT方案。但是蒽环类药物已普遍作为乳腺癌术后辅助治疗，AT方案不是蒽环类药物治疗失败患者的最佳选择，所以AT用于复发转移乳腺癌的机会不多。3．蒽环类药物失败转移乳腺癌，首选多西他赛联合卡培他滨的XT方案，或者吉西他滨联合紫杉醇的GT方案。卡培他滨联合多西他赛的联合化疗，比单药多西他赛有更高的缓解率和缓解时间，并能延长总生存一1。4．紫杉类辅助治疗失败的复发转移乳腺癌，目前并无标准的化疗方案，可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类药物，可以考虑单药或联合方案。卡培他滨联合长春瑞滨的XN方案、长春瑞滨联合铂类的NP方案、吉西他滨联合铂类的GP方案，尽管目前临床研究的循证医学证据相对较少，但基于其临床应用的有效性和安全性，专家推荐可用于葸环和紫杉类药物治疗失败的复发转移乳腺癌治疗。四、合理选择单药化疗和联合化疗联合化疗比单药化疗有更高的客观缓解率和更长的至疾病进展时间(，11'P)。但与单药序贯治疗比较总生存期并无显著差异。然而联合化疗的毒性相对较大。而单药化疗毒性低，利于长期用药，患者生活质量较好H J。如卡培他滨单药作为复发转移乳腺癌一线治疗，比经典的CMF联合方案显示可以改善总生存，原因可能与卡培他滨治疗组耐受性好。治疗周期更长有关旧J。临床选用注意以下几点：万方数据1．疾病进展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻患者可以选择联合化疗。2．疾病进展缓慢、肿瘤负荷小、一般情况差、老年患者则应该考虑单药化疗。3．联合化疗失败的患者更换化疗应该避免使用既往用药明确判定无效的药物，但可以再使用曾用过但未失败，或曾有效但因其他原因而停用的化疗药物。4．既往两个联合化疗失败的晚期患者建议不再给予联合化疗，应考虑单药化疗或化疗联合分子靶向治疗。五、靶向HER-2的治疗HER-2阳性复发转移乳腺癌，首选含曲妥珠单抗为基础的联合治疗。葸环类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，首选曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛n引。紫杉类治疗失败HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合卡培他滨、长春瑞滨、铂类、吉西他滨等其他化疗药物【9 J。在标准曲妥珠单抗联合多西他赛(HT)的基础上，加卡培他滨的HTX联合治疗能延长无进展疾病控制时间¨引。曲妥珠单抗治疗疾病进展后，可以继续使用曲妥珠单抗，更换其他化疗药物；或者选择拉帕替尼联合卡培他滨¨11。六、合适的化疗剂量和治疗周期指南推荐标准的药物剂量，是基于临床研究的有效性和安全性数据，所以专家组建议应该选择标准的药物剂量，而不要随意降低开始使用剂量。但也要注意，临床实践中患者的具体情况，如年龄、一般状况、既往用药和目前身体指标与纳入临床研究的受试者不同，选择方案时要注意患者是否能耐受标准剂量，而且所有临床研究都有严格的方案调整和减量原则，所以临床实践中一定要密切观察每个患者的疗效和不良反应，并根据疗效和毒性及时合理地调整治疗，以确保安全有效的治疗。关于合理的治疗周期，需要指出的是。临床研究中为了考核某一药物或方案的最佳疗效持续时间和最大耐受剂量，往往要求治疗至疾病进展，或出现不能耐受的不良反应。临床实践中确实应该尽量保持合理的治疗周期，延长有效治疗时间，但实际治疗中会出现在疾病没有进展时，患者因为不能耐受药物副反应而提前中断化疗。现在复发转移乳腺癌在完成有效的6—8个周期联合化疗后，继续治疗改善生存期的资料有限，所以有效患者治疗持续时间，既要反对过早停用有效治疗，但也要充分考虑患者继续治疗的耐受性，以及患者是否还有其他内分泌治疗、分子靶向治疗或局部治疗的机会。七、维持治疗复发转移乳腺癌的治愈很难，需要采取“细水长流、延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗联合分子靶向或联合治疗，有效患者可以考虑合理的维持治疗。联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。维持化疗的理想选择，应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服的化疗药物卡培他滨等u2|。激素受体阳性的患者的后续治疗还可以选择内分泌治疗。八、姑息治疗复发转移乳腺癌的治疗，如果连续3种化疗方案无缓解，或患者ECOG体力状态评分≥3，则不再建议化疗，可以考虑温和的内分泌治疗和分子靶向治疗，或者仅给予最佳支持治疗，或者参加新药II盘床研究。因为这种情况再不断更换化疗方案对于患者没有意义。这里的化疗方案无缓解，是指未曾从以往化疗方案中获益，甚至从未获得过缓解，而不包括那些在化疗后获得缓解再出现病情进展。总之，复发转移乳腺癌化疗应根据指南推荐，充分考虑患者具体情况，实施规范地个体化治疗。[邵志敏(复旦大学肿瘤医院乳腺中心，徐兵河(中国医学科学院肿瘤医院)，王永胜(山东省肿瘤医院乳腺中心)代表中国抗癌协会乳腺癌专业委员会组织编写，执笔：江泽飞]参考文献[1]DeSantis C，Jemal A，Ward E，et s1．Tempoml trends in breastcancermortality by sblc and f∽．Cancer CausesControl，2008，19：537-545．[2]江泽飞，于世英，孙燕。等．乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2008版)．中华肿瘤杂志，2009，3l：156—159．f 31 NationalComprehensiveC．1mcer Network．2009 NCCN clinicalpractice guidelines for breast cancer，Version 1．http：11 www．ncen．org．2009．[4]0’Shauomessy J，Miles D．Vukelja S，et a1．Superior sunlvslwith capecitabine plus docetaxel combination therapy intmthracycline．pR岫B吐ed patientswith advanccd breast Callce．r：PhaseⅢtrial results．J Clin Oncol，2002，20：2812瑚23．[5]C．“060 F。Bedard PL，Winer EP，et a1．Intenmtional guidelinesfor managementof metastatic breast ca／icer；ombination vBsequential single-agent chemotherapy．JNail Cancer I喊，2009，101：1174—1181．[6]Stockier M，Seurjina T，Grimi∞n P，et丑I．Arandomized—al 0fcapecitabine(C)gi哪intermittently(1C)vⅫH continuously(CC)Ⅵ*Ⅻclassical CMF∞first linechemotherapyfor WOEfienwith advanced breast c∞m(ABC)unsuited to mo∞i删蜘si"treatment．J Clin Oncol，2∞7．25(18S)：1031．[7]Shunon DJ，kyland枷B。Shak S，eta1．Usedch∞10tlIⅢ啊plus a monoclonal∞ubody哪岫HER2for inetssU击c breast∞啷that overexpremes HER2．N EngI J Med，2001。344：783·万方数据

2009解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南2009-12-14癌症患者发静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指癌症患者发静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490）癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。 癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、 卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接 受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚 （tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。表1癌症患者VTE的危险因素 患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 诊断后的最初3~6个月 肿瘤近期转移 治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide） 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管癌症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐 指南推荐共包括5方面的问题，同时提供文献综述及分析。 住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE? 指南建议 住院的癌症患者如果无出血或其他抗凝禁忌证，应给予抗凝药物预防VTE。 文献综述及分析 文 献报道，住院的癌症患者VTE发生率为0.6%~18%。有三项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素（LMWH）或 fondaparinux预防血栓形成的疗效（表2）。三个试验入选患者的标准不同，并且入选患者中癌症患者的比例较低。尽管每项试验均报道预防血栓的治 疗可明显降低VTE的风险，但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料，且两组相比差异无统计学意义。 2004年ACCP指南明确推荐卧床的癌症患者应用低剂量肝素或LMWH预防VTE。 非卧床的癌症患者全身化疗期间，是否需应用抗凝药物预防VTE？指南建议 1. 不推荐常规应用抗凝药物预防VTE。 2. 接受沙力度胺（thalidomide）或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者发生血栓的风险较高，应给予抗凝治疗预防VTE的发生。依据目前的循证证据，对于同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者推荐应用LMWH或华法林（使INR达到1.5）。 此推荐是基于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究。 3. 目前需要进行针对多发骨髓瘤患者接受沙力度胺或lenalidomide加化疗和（或）激素治疗的大规模的临床试验。 4. 目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究。 文献综述及分析 低 剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少。Levine等报道低剂量华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率。在一项双盲、随机研究中，311例化 疗的患者，随机接受低剂量华法林（1 mg共6周，随后根据INR调整剂量，使INR达1.3~1.9）或安慰剂。安慰剂组血栓的发生率为4.4%，华法林组为0.65%，后者VTE发生的风 险明显下降85%，而且出血的发生率无增加。 LMWH 近期欧洲研究者报道了两项双盲、安慰剂对照的试验（TOPIC-1和TOPIC-2）。入选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌Ⅲ期或Ⅳ期的患者。随机接受 6个月LMWH certoparin(每天3000抗Ⅹa单位)或安慰剂，作为化疗相关VTE的一级预防。结果显示，乳腺癌患者中VTE发生率（4%）在两组间差异无统 计学意义，但LMWH组6个月期间大出血的发生率为1.7%，安慰剂组为0%。肺癌患者LMWH治疗组VTE的发生率为4.5%，安慰剂组为8.3% （P=0.07），LMWH组大出血的发生率为3.7%，安慰剂组为2.2%。 接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE? 指南建议 1. 所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。 2. 接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险。 3. 抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施。 4. 非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。 5. 联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者。 6. 术后抗凝药物的应用至少持续7~10天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周。 文献综述及分析 外科术后VTE的预防包括药物治疗及非药物治疗。药物治疗包括普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接Ⅹa因子抑制剂)及华法林。 普 通肝素肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，可使DVT发生率从22%降至9%。在一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中，对照组DVT的发生率为 30.6%，低剂量肝素组可降至13.6%。低剂量普通肝素同样可以有效预防PE，包括因肿瘤而实施手术的患者。在国际多中心研究中，955例癌症亚组患 者随机分入低剂量肝素或对照组，对照组PE的发生率为0.8%，而普通肝素组可降至0.1%。 LMWH 对比LMWH与普通肝素预防癌症患者DVT疗效的研究提示，两者预防效果基本相似。 已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发? 指南建议 1. 已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5~10天作为起始治疗。 2. 至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少6个月。如果不能应用LMWH,可应用华法林长期治疗，使INR达2~3。 3. 6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据。 4. 腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生VTE的患者。 5. 对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的患者。并且应密切监测以减少出血并发症。抗凝的禁忌证包括：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数<50 000/ul）或有凝血疾病者。 6. 对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。 文献综述及分析 LMWH 单药治疗与华法林相比，LMWH应用3-6月可更有效地预防VTE复发。CLOT研究是最大的对比LMWH与华法林在癌症VTE患者中应用的研究。发生急性、近端 有症状的DVT、PE的癌症患者随机分入LMWH随后华法林治疗6个月组或单纯达肝素（dalteparin）治疗组。6个月的随访期间，华法林组VTE 发生率17%，而单纯达肝素治疗组发生率9%，（P=0.002），后者相对风险降低49%。大出血发生率单用达肝素治疗组6%，华法林组4%，两组差异 无统计学意义。 未确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？ 指南建议 1. 不建议无VTE的癌症患者接受抗凝治疗提高生存率。 2. 应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验。 文献综述及分析 一项回顾性的亚组分析包括了一些小数量近端DVT的癌症患者，应用LMWH治疗6个月死亡率为7%，而普通肝素为44%（P=0.02）。荟萃分析的结果同样证实LMWH提高生存率的作用优于普通肝素。表2 住院患者抗凝治疗预防VTE的临床试验文献病例数肿瘤患者安慰剂组事件治疗组事件相对风险P值95% CIMEDENOX57972 (12.4%)43/288 (14.9%)16/291(5.5%)0.37<0.010.22~0.63PRENENT3706190 (5.1%)73/1473(4.96)42/1518(2.77%)0.550.00150.38~0.8ARTEMIS849131(15.4%)34/323(10.5%)18/321(5.6%)0.470.0290.08~0.69

厌食是指对食物不感兴趣，它对癌症患者的生存质量会产生严重的影响。其原因是多方面的，如肿瘤本身可分泌一些物质影响食欲；一些治疗方法化疗放疗；疲劳、恶心、疼痛、味觉改变、胃停滞等等。对于厌食的治疗在评估了其原因后，需制定出一套个体化的治疗方案，大体包括以下三个方面：1、纠正可逆转的因素。如：疲劳就采用少吃多餐，恶心可用止吐剂，疼痛用镇痛剂，胃停滞使用胃动力药，治疗便秘。2、非药物治疗。调整环境、食谱和烹调方法，使用小餐盘、盛少量食物。3、药物治疗。食欲刺激剂+消化酶+胃动力药，例如：醋酸甲地孕酮或甲羟孕酮、多酶片或胰酶肠溶胶囊、吗叮啉等。通过上述治疗可明显增加食欲、增加体重、改善生活质量

典型病例 2007年初，68岁的吴女士确诊为晚期恶性肿瘤，已经失去了手术、放化疗的治疗时机。随后患者便出现了疼痛，我们严格按照《NCCN癌性疼痛治疗指南》，对患者的疼痛在治疗前中后三个阶段反复进行评估，根据评估的结果给予相应的止痛治疗，同时预防可能出现的副反应。随着病情的发展疼痛的加重，逐步调整治疗方案，吗啡的用量也逐渐加大，日用量一度达到300mg。患者和家属曾有所顾虑，经过我们的反复解释和沟通得到了他们的配合，使治疗得以顺利进行，一年多的时间中经过规范的治疗患者疼痛得到了很好的控制，并没有出现大家所担心的成瘾和其他严重的副反应，使患者的生活质量得到了明显的改善。